师市不断持续推进医疗保障制度改革，优化医保服务，切实解决职工群众就医不便等问题。2022年1月1日起，职工医保门诊共济保障政策落地以来，师市不断健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，切实减轻了参保人员门诊就医负担，不断为职工群众门诊就医提供便利的医疗服务，释放出了浓浓的民生温度。

“大共济”提高门诊保障水平

　　“没想到除了门诊慢性病，普通疾病也能报销，以前普通门诊的医疗费用都是用自己的个人账户支付，现在在门诊看病拿药都能报销，真是太好啦！”2月15日，八十三团职工李原生来到八十三团医院就诊，在享受到职工医保门诊共济政策后，不由得连连称赞。

　　职工医保门诊共济保障制度分为“大共济”和“小共济”。“大共济”是指建立门诊共济保障机制，通过统筹基金报销职工符合规定的普通门诊费用，实现全体参保职工之间的共济保障，有效提高医保基金使用效率。

　　“过去职工基本医保普通门诊费用除了门诊慢性病、门诊大病等特定病种纳入医保统筹基金报销外，其他普通门诊医疗费用只能通过个人账户支付。门诊共济后，符合规定的普通门诊医疗费用均可纳入医保统筹基金保障，扩大了参保职工的门诊报销范围。”第五师双河市医保中心待遇支付科工作人员王月月说。

　　据了解，自师市实行该政策以来，第五师医院普通门诊就诊人数达5.9万人次，较上年同期增长了近一倍。

　　“现在普通门诊、门诊慢性病、门诊大病以及特药门诊的检查、治疗、购药都可纳入统筹基金支付范围，随着门诊报销范围不断扩大，可以明显感觉到，住院的病人少了，来门诊就诊的人多了。”第五师医院医保办工作人员鲁彩云说。

　　“过去的政策更倾向于大病住院报销，门诊费用则主要是由个人账户支付，这产生了一些问题，比如‘小病大养’既增加了医保基金支出，又浪费了医疗资源。”第五师双河市医疗保障局局长郭玉贤说，实施门诊共济保障政策以后，不仅鼓励职工群众就近看病，方便购药，还能促进医疗资源合理配置，引导分级诊疗，激活基层医疗资源，方便参保人员就近享受医疗服务，让职工群众少花钱、看好病。

“小共济”发挥大作用

　　“我参加的是居民医保，以前在门诊看病都是自费，现在有了门诊共济后，出院结算时，个人承担的医疗费就直接从我家人的医保个人账户中支付了。”2月14日，在第五师医院窗口，马淑花对记者说。

　　马淑花所使用的是职工医保门诊共济的“家庭共济”功能。如果说门诊统筹是“大共济”，“家庭共济”就是“小共济”。何谓“小共济”，简单来说，就是扩大个人账户资金的使用范围，以前个人账户只能自己用，现在个人账户资金允许父母、子女、配偶家庭成员间共济使用，既能减轻家庭现金支付压力，还能提高职工医保个人账户基金的使用效率，终结“平时不用，用时不够，有人用不了，有人不够用”的现象。

　　“下载新疆兵团医保App，点击业务办理，经办业务，个人共济账户授权，将你的家人添加进去……”2月14日，第五师双河市医保中心待遇支付科工作人员杨浩正在为前来办事的参保群众讲解操作步骤。

　　在工作人员的帮助下，八十三团职工朱友余完成了新疆兵团医保App平台家庭成员共济资金使用授权书的签署，成功将自己的账户与母亲的账户进行绑定。“我母亲患有心脏病，经常住院。之前，通过城乡居民医保报销后，还要通过现金支付自付部分的医药费。我还年轻，个人账户使用得不多，给我母亲用能减轻些家庭负担。”朱友余说。

　　“为了让利好政策落地开花，第五师双河市医保中心采用‘线上 线下’的方式持续加大宣传力度。走进基层连队、社区、集市、活动中心等区域召开政策解读和宣传培训会，通过列举实例面对面帮职工群众算好‘明白账’。同时，通过微信公众号、新闻媒体，以及在医保经办大厅、定点医疗机构设置宣传栏等方式，发布职工基本医疗保险门诊共济保障政策告知书、政策图解进行讲解宣传，切实打通政策宣讲‘最后一公里’。让更多参保群众了解这项政策，进而享受到政策红利。”第五师双河市医疗保障局一级主任科员罗琨说，在家庭成员中，通常年轻人医保个人账户有大量结余，而年老体弱者就医负担较重，把个人账户共济给同一统筹区参保的直系家属，扩大了医保受益面。

　　2022年全年，师市职工医保创建家庭共济账户1121个。

“候鸟式”群体实现联网结算

　　“门诊费用是478.63元，直接报销了220.58元，太方便了。”2022年12月30日，已办理异地就医的师市退休职工倪淑琴在备案地二级定点医疗机构就医，即时完成了报销。

　　与倪淑琴一样，2022年，师市共有1.4万人次享受到异地普通门诊直接结算的便利，涉及北京、上海、天津等20多个省市。

　　“十年前，我们在外地看病需要自己垫付资金，再拿着许多材料回来报销，有时候拿错拿漏，还得两头跑，而且门诊的费用还不能报销。现在，异地就医在门诊的花费也能直接联网结算，解决了异地就医的大难题，我为这样的服务点赞。”第五师参保人员闫秀荣说。

　　“现在，师市参保人按规定办理异地就医备案后，在备案异地可实现直接联网，回本地就医也可实现联网直接结算；临时外出职工普通门诊不受异地备案地的限制，职工群众外出无需大量带药，可在临时外出地实现普通门诊联网结算。”第五师双河市医疗保障局二级调研员杨煜说。

老年群体更受益

　　据悉，此次改革以老年人为重点人群，从常见病、多发病、慢性病等重点疾病出发，对老年人群体进行政策适当倾斜。

　　根据政策，五师双河市在职职工在一级、二级、三级定点医疗机构普通门诊的报销比例分别75%、65%、55%，在此基础上对退休职工再给予提高5个百分点倾斜支持，支付比例分别为80%、70%、60%。

　　今年85岁的退休职工李庆瑞患有冠心病、糖尿病，基本每个月都要去医院检查、买药。现在实施门诊共济后，普通门诊也可以报销。“我这次门诊看病总共花费295元，医保统筹报销了200元，还可以从女儿的医保个人账户上扣钱，减轻了我的负担。”李庆瑞说。

　　“职工就医门诊的费用原来基本靠个人账户解决，但对于体弱多病的参保职工特别是老年人来说，个人账户的钱始终不够用。通过门诊共济，在门诊发生的费用，用统筹基金支付，报销比例政策倾斜，这使老年群体更受益。”第五师双河市医保中心待遇支付科负责人柒秋萍说。

　　截至2022年底，师市普通门诊统筹待遇享受达27万人次，统筹基金支付2474万元。

　　目前，师市定点医院、诊所和“双通道”药店均可实现普通门诊统筹报销。下一步，五师双河市医保局将进一步加强政策宣传力度，让医保发挥更强的保障作用，提升各族职工群众的获得感、幸福感、安全感，切实为群众健康保驾护航。