尊敬的参保群众：

为加大对广大群众医保政策的科普，进一步做好医疗保险政策宣传工作，师市医疗保障局根据参保群众来信、来电、来访关注较多的情况，编制了《医保政策问答手册》供大家参考。《手册》并不力求覆盖范围大而全，而是按照答疑解惑、让群众喜闻乐见的原则，选取了群众最关心的典型问题31个，分为参保缴费、待遇及报销、异地就医等八大类别进行了回答，供广大群众参考使用。

一、哪些人可以参加职工基本医疗保险

职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

二、职工参加基本医疗保险按什么比例缴费

参加职工医疗保险的单位在职职工由单位和职工共同缴纳医疗保险费，单位缴费比例为9%，个人缴费比例为2%；退休职工不缴费。

个体灵活就业的基本医疗保险以新疆维吾尔自治区上年度社会平均工资作为缴费基数，按6%的比例缴纳。

三、职工基本医疗保险需要缴费多少年

参加基本医疗保险的人员，缴费年限男性满25周年，女性满20周年，达到国家法定退休年龄后，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。

四、什么是职工大额医疗补助保险

大额医疗补助保险为解决参保人员患病住院治疗时，发生超过基本医疗保险最高支付限额6万元以上至30万元之间的医疗费用，而建立的一种与基本医疗保险相衔接的补充医疗保险制度。

五、职工大额医疗补助保险的范围，报销比例是多少

参保人员年度内发生符合规定范围内医疗费用（6万元-30万元），由大额医疗补助金按85%支付，贫困人员报销比例在此基础上提高5%。

六、职工基本医疗保险个人账户划入比例是多少

（根据当期医保政策予以调整）

本人离职后医疗保险个人账户可随本人医疗保险关系转移。

七、职工基本医疗保险统筹基金支付比例是多少

职工医保基本医疗部分进入统筹费用，支付比例如下：

职工基本医疗部分统筹基金最高支付限额为6万元，进入统筹费用支付比例如下：

八、公务员医疗补助范围及报销比例是多少

基本医疗部分统筹基金最高支付限额以下按比例由个人自付的医疗费用，厅级公务员超过本人年工资收入3%、在职处级及处级以下的5%、退休人员的2%以上部分，由公务员医疗补助金予以全额补助。基本医疗部分统筹基金最高支付限额以上，公务员补助金支付比例85%，贫困人员支付比例90%。

九、灵活就业人员如何享受基本医疗保险待遇

灵活就业人员初次参加职工基本医疗保险，设置6个月待遇等待期，等待期过后正常享受职工基本医疗保险待遇。等待期内不享受待遇。

十、灵活就业人员参保期间中断缴费的，如何享受医疗保险待遇

参加职工基本医疗保险的灵活就业人员，逾期1个月以上未按规定缴费的，暂停享受职工基本医疗保险待遇；逾期6个月以内按规定补清缴费的，可恢复其职工基本医疗保险待遇，当期发生的医疗费可按规定予以支付；逾期6个月以上未按规定缴费的，视为中断。中断后又要求继续参加职工基本医疗保险的，设置6个月待遇等待期，等待期过后正常享受职工基本医疗保险待遇。

十一、什么是医保报销“三个目录”？个人先行自付比例是如何规定的？

基本医疗保险“三个目录”，即基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准。参保人员使用药品、发生诊疗项目或使用医疗服务设施发生的费用，如果属于“三个目录”的，可以按规定进行报销;不属于“三个目录”的，医保不予报销。

职工医保乙类项目个人先行自付比例：乙类药品、乙类诊疗项目（非材料）为10％，国产材料为20％，进口或合资材料为35％。

十二、参保后怎么享受医疗保险待遇，如何结算？

本地居住人员就医：参保人员在本人定点医院就诊时，持社保卡（电子社保卡、医保电子凭证）在定点医院直接结算。

异地居住人员就医：按规定办理异地就医备案和转诊转院备案的人员，持社保卡在本人定点医院就医一律直接结算。备案到兵团外的，住院可以直接结算，门诊结算正逐步开通。

需到备案居住地以外地区就医人员需要办理转诊转院手续，转院证办好后与参保地社保经办机构联系，系统备案后，住院可以直接结算。

医疗费用结算实行“一单式”结算，应由个人支付的部分由参保人员自付，应由医保基金支付的部分由定点医疗机构垫付，再由医保经办机构定期与医疗机构结算。

十三、职工基本医疗保险门诊慢性病种类有哪些，支付比例如何

职工基本医疗保险门诊慢性病共设置25个病种，统筹基金支付比例85%，患两种或两种以上慢性病，年度内统筹基金最高支付限额为单病种最高支付限额之和。（退休后异地居住疆外人员暂不享受门诊慢性病待遇）

十四、职工基本医疗保险门诊慢性病办理流程

申请人每个季度申请1次，每次只能申报1个病种。

申请人提交二级及以上医院明确诊断的住院治疗病历、相关检查材料（其中：申报精神病病种需提供近3年在医院住院病历或近三年的精神病门诊治疗、用药记录；申报糖尿病、高血压、帕金森氏综合症病种需提供一年以上住院病历或治疗记录），社保卡复印件，填写《第一师阿拉尔市职工（居民）门诊慢性病鉴定申请表》一式两份，就近交第一师医院医共体片区或一师阿拉尔医院医共体片区，由专家团队组织体检和鉴定。

医院将鉴定通过的资料交师市医保经办机构，经师市医保经办机构与师市医保局审核、公示、录入系统后，申请人持社保卡在师市定点医药机构享受门诊慢性病待遇，不再单独办理慢性病卡。

十五、职工基本医疗保险门诊大病种类有哪些，支付比例如何

职工医疗保险门诊大病共设置5个病种：1.恶性肿瘤的门诊放化疗；2.白血病的门诊治疗；3.器官移植术后的门诊抗排异性治疗；4.慢性肾功能衰竭的门诊维持性血液透析或腹膜透析治疗；5.湿性年龄相关性黄斑变性。

职工医疗保险门诊大病统筹金支付比例95%，进入大额报销后，由大额医疗补助金按85%支付，年度内最高支付限额与住院合并计算。

十六、职工基本医疗保险门诊大病办理流程

申请人可在工作日随时申请，每周鉴定1次。

申请人提交一年内二级及以上医院明确诊断的住院治疗病历、相关检查材料（器官移植术后的门诊抗排异性治疗需提交三级医院器官移植手术住院病历），社保卡复印件，填写《第一师阿拉尔市职工（居民）门诊大病鉴定申请表》一式两份，就近交第一师医院或一师阿拉尔医院，医院组织专家团队予以鉴定（异地居住人员可在居住地医院填写鉴定表）。

申请人将医院鉴定通过的资料交师市医保经办机构，经师市医保经办机构与师市医保局审核、通过后录入系统，电话通知本人，申请人持社保卡在师市定点医药机构享受门诊大病待遇。

十七、什么是职工大病保险

职工大病保险是指参保人员患大病发生的高额医疗费用，经职工基本医疗保险按规定支付后，个人自付合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分由大病保险给予保障。

十八、职工大病保险报销标准

职工大病保险从职工基本医疗保险基金中筹集，参保个人不缴费。

职工医疗保险年度内个人自付合规医疗费用达到2.5万元，贫困人员达到1.5万元，可以享受大病保险报销，起付标准以上的医疗费用，分档累加按比例报销。0-5万（含5万元）支付比例55%，5-10万（含10万元）支付比例65%，10-20万（含20万元）支付比例75%，20-30万（含30万元）支付比例85%，30万元以上支付比例95%。贫困人员在此基础上提高5%。

十九、职工基本医疗保险转诊转院规定

参保患者分级诊疗，经逐级转院诊疗的患者按照标准结算。

（一）本统筹区范围转院：

1. 第一师医院医共体片区：1-6团医院、第一师医院。第一师医共体分院除肺结核、精神疾病患者外，应转院至第一师医院。

2. 一师阿拉尔医院医共体片区：7-16团医院、阿拉尔医院。除经医共体总院同意或急诊抢救等特殊疾病外，阿拉尔医院医共体分院转院应转院至阿拉尔医院。

对医共体总院也无法得到有效诊疗的，经医共体总院同意，可以直接转院至统筹区内其他医院。

（二）第一师医院、阿拉尔医院转院规定：

在第一师医院无法得到有效诊疗的，可转往疆内或疆外其他医院。在阿拉尔医院就诊无法得到有效诊疗的，原则上应转至第一师医院。如确有必要，可以转至阿克苏地区、疆内其他医院。

二十、关于在非医保定点医疗机构就医问题

（一）除急诊抢救住院外，参保人员在本统筹区内非医保定点医疗机构就医发生的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。

（二）除急诊抢救住院外，异地就医参保人员在异地非医保定点医疗机构就医进入统筹部分的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付（异地就医包括兵团内跨统筹区就医和跨省异地就医，跨省异地就医包括自治区和兵团之间跨统筹区就医，跨省异地就医的医保定点医疗机构是指纳入国家异地就医平台的医保定点医疗机构，下同）。

二十一、关于联网直接结算问题

（一）因结算系统故障、社会保障卡故障等非参保个人主观原因造成无法进行联网直接结算特殊情形除外，参保人员在本统筹区就医发生的医疗费用，能联网直接结算而不联网直接结算的，医疗保险统筹基金不予支付。

（二）因结算系统故障、社会保障卡故障等非参保个人主观原因造成无法进行联网直接结算特殊情形除外，参保人员已按规定办理异地就医备案手续或转诊转院手续，在定点医疗机构异地就医发生的医疗费用，能联网直接结算而不联网直接结算的，医疗保险统筹基金不予支付。

二十二、关于未按规定办理异地就医手续的问题

参保人员未按规定办理异地就医备案手续或转诊转院手续的，除急诊抢救住院外，异地就医发生的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。

二十三、关于异地就医备案期间医疗费用报销问题

参保人员异地就医备案最短期限和变更时限为6个月，变更备案的审批开始日期与上次备案审批开始日期间隔时间不足 6个月的，不允许再次变更。参保人员已办理异地就医备案手续或转诊转院手续的，除急诊抢救住院外，备案期间回本统筹区就医或在非备案地就医发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

二十四、哪些人可以办理异地就医备案

退休后异地长期居住人员、长驻异地工作人员、在外地上学的学生等符合异地备案人员可以向参保地社保所申请办理异地就医备案，由本人或委托他人在医保经办机构窗口、电话、传真申请，医保经办机构核验申请人详细信息后即时办理备案。

备案到疆外人员同时中止慢性病待遇，备案回疆内后，可恢复享受慢性病待遇。

二十五、一师阿拉尔市范围内定点医院有哪些？

（根据医保工作情况予以调整）

二十六、什么是生育保险，缴纳生育保险多久可以享受待遇

生育保险由职工所在单位按照职工社保缴费基数的1%缴纳，个人不缴费。

所属用人单位依法为职工连续缴纳生育保险费满12个月的，享受生育保险待遇；缴费不足12个月的，待缴费满12个月后，享受生育保险待遇。

二十七、生育医疗费是怎么规定的

师市女职工生育保险住院分娩医疗费用，最高限额为顺产2000元，剖宫产4000元。多胞胎生育的，每多生育一个婴儿增加400元。

参保男职工未就业配偶依法享受生育医疗费用待遇，其符合计划生育规定所发生的生育医疗费用，由生育保险基金按照师市规定的女职工生育保险待遇的50%标准予以支付。

女职工计划生育手术费按相关规定执行。

二十八、生育津贴是怎么规定的

符合规定生育的女职工，享受158天的生育津贴，其中难产的，增加15天的生育津贴；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天的生育津贴。

女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天的生育津贴；怀孕满4个月流产的，享受42天的生育津贴。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工缴费月平均工资的标准计发。

在生育保险范围内的男职工，其配偶（指未从业家属）符合规定生育的。可享受一次性生育补助金，其标准为600元。

二十九、生育保险报销流程

缴纳生育保险满12个月的女职工，可以持准生证、结婚证、社保卡或身份证复印件到医保经办机构办理生育备案，出院时可直接结算生育医疗费。

男职工未就业配偶、计划生育手术费、未在医院直接结算的生育费、生育津贴等可持相关材料交单位后，由单位到医保经办机构办理报销。

三十、生育可不可以办理异地就医备案

单位长期派驻异地工作人员或夫妻双方在统筹地区内无直系亲属需选择异地分娩的，可以办理生育异地就医备案。

未办理生育异地备案就在统筹区以外生育的，不报销生育医疗费，只报销生育津贴。

三十一、自己缴纳的灵活就业医疗保险生育是否可以报销

灵活就业人员连续缴费满2年后，其住院分娩发生的符合规定的生育医疗费用参照女职工生育报销。也可在生育前办理生育备案，联网报销生育医疗费。

三十二、温馨提示：国家、兵团、师市医保相关政策如有变动，按最新政策执行。如果您想进一步了解职工基本医疗保险方面政策，请拨打业务咨询电话。

师市医疗保障局0997-4618003

师社保局医疗生育科0997-4620945、4620940、4620941

一团社保所0997-2311014

二团社保所0997-2321066

三团社保所0997-2330334

四团社保所0997-5580306

五团社保所0997-2352159

六团社保所0997-2360036

七团社保所0997-4978064

八团社保所0997-4987317

九团社保所0997-4616452

十团社保所0997-4901695

十一团社保所0997-4941419

十二团社保所0997-4910910

十三团社保所0997-4961596

十四团社保所0997-4951801

十五团社保所0997-4931540

十六团社保所0997-4991242

工业园区社保所0997-4686652

托喀依乡社保所0997-4922090

林园社保所0997-2812751

阿克苏城区社保所0997-2136718。